A l’occasion de la journée mondiale de lutte contre le paludisme, le 25 avril, l’IRD retrace l’évolution des recherches conduites en partenariat sur cette maladie infectieuse, depuis 75 ans.

La recherche menée sur le paludisme à l’IRD depuis ses débuts est emblématique de l’ouverture d’une approche initialement monodisciplinaire à d’autres disciplines, pour une plus grande efficacité de la lutte contre cette infection, dont la complexité s’est progressivement dévoilée au fil de l’accumulation des connaissances.

Le paludisme reste en effet la première endémie parasitaire mondiale, avec une stagnation inquiétante depuis trois ans des taux annuels de morbidité et de mortalité, malgré une forte réduction de ces chiffres entre 2000 et 2015. Ce sont 219 millions de personnes qui ont été malades du paludisme en 2017 et 435 000 qui en sont décédées, essentiellement en Afrique sub-saharienne. La lutte contre ce fléau est indissociable de la recherche sur les agents infectieux qui en sont la cause mais aussi sur les facteurs favorisant la prolifération de ces agents. L’agent infectieux responsable du paludisme est un parasite, ce Plasmodium dont l’espèce infectante mortelle pour l’Homme est aussi la plus répandue, à savoir Plasmodium falciparum. Le parasite est disséminé par des moustiques, les anophèles, et la prolifération de ces moustiques vecteurs est elle-même conditionnée par l’environnement non seulement physique, mais aussi économique, social et culturel des populations humaines, lesquelles sont impactées par l’infection palustre selon des gradients divers d’endémicité, et de susceptibilité individuelle.

Au sein de ce nœud de complexité, la recherche sur le paludisme à l’IRD a tout d’abord été entomologique, avec l’identification des espèces d’anophèles, leur répartition géographique, leurs différences de potentiel de transmission parasitaire à l’Homme. Les entomologistes de l’ORSTOM localisés au Centre Muraz au Burkina Faso ont été les inventeurs dans les années 1980 de la moustiquaire imprégnée d’insecticide, pour assurer la prévention contre les piqûres infectantes. En raison de l’adaptation continuelle des vecteurs aux molécules destinées à les tuer, de nouveaux moyens d’imprégnation des moustiquaires ont été conçus et mis en place par l’IRD, associant soit plusieurs classes d’insecticides, ou alors un insecticide et un répulsif. L’efficacité de ces moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action a conduit l’OMS à en délivrer à large échelle entre 2008 et 2010 en Afrique sub-saharienne.

Mais distribution ne rime pas avec utilisation, et des enquêtes de terrain ont bel et bien montré que des opérations aussi massives ne pouvaient être efficaces qu’avec l’adhésion des populations concernées. Nous avons donc ici l’illustration que la connaissance entomologique ne suffit pas à elle seule à nourrir la lutte antivectorielle, mais que les sciences sociales ont également un rôle prépondérant à jouer pour l’efficacité de cette lutte. Au travers des époques, la stratégie de l’IRD a toujours été de stimuler le travail en partenariat avec les communautés scientifiques des pays concernés par les programmes. Pour ce qui est de la lutte contre les vecteurs du paludisme mais aussi des arboviroses, on peut citer le réseau Anopheles Biology and Control qui fédère des équipes de scientifiques en Afrique de l’Ouest, ou encore le tout récent groupement de recherche international au Sud Worldwide Insecticide resistance Network, en passant par le Programme Technique de l’Insecte Stérile, financé à La Réunion par le Fond Européen de Développement Régional.

Lutter contre le moustique vecteur ne suffit pas, et les travaux de recherche sur le paludisme à l’IRD se sont très vite attachés aussi à l’amélioration des traitements préventifs et curatifs de cette infection, car tout comme pour le moustique, l’adaptation du parasite aux molécules délivrées pour le combattre a été génératrice de résistances. Sur ce point, l’IRD a travaillé au cours des années 2000 en étroite concertation avec les programmes nationaux de lutte contre le paludisme, à l’évaluation de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, une molécule issue d’une plante. A la même période, l’Institut a compté en son sein des équipes pionnières en France sur le paludisme chez les femmes enceintes, le paludisme gestationnel. Parallèlement à des recherches en épidémiologie et en biologie moléculaire qui visaient à comprendre les mécanismes impliqués dans le paludisme gestationnel, l’IRD a été partenaire en 2008 du premier essai clinique pour l’évaluation de solutions alternatives au traitement préventif intermittent du paludisme gestationnel. La sulfadoxine-pyriméthamine est en effet sujette depuis les années 1990 à des résistances développées par le parasite, notamment en Afrique sub-saharienne. Ces travaux ainsi que d’autres ont conduit l’OMS à modifier ses recommandations, en préconisant depuis 2017 l’administration d’au moins 3 doses de traitement préventif intermittent pour une meilleure efficacité antipaludique. De plus, l’IRD a contribué à l’identification de formes parasitaires dotées d’un tropisme spécifique pour le placenta et qui constituent de ce fait une cible pour la mise au point d’un vaccin. Ceci a mené à la réalisation en 2016 au Bénin du premier essai vaccinal de phase 1 en Afrique contre le paludisme gestationnel, qui ouvre la porte à des développements prometteurs.

Les enfants de moins de 5 ans représentent une autre population très importante, à risque pour la forme clinique la plus grave du paludisme qu’est le neuropaludisme. Là encore, l’IRD s’est montré innovant. Au début des années 2000, en collaboration avec la London School of Hygiene and Tropical Medicine et l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar, les chercheurs de l’Institut ont en effet proposé l’administration à une population cible au Sénégal, d’un traitement préventif associant deux molécules, la sulfadoxine-pyriméthamine et l’amodiaquine, au début de la saison de transmission palustre. Les résultats de cette chimioprévention du paludisme saisonnier sur la morbidité et la mortalité, toujours concluants après plusieurs années successives d’intervention, ont été reproduits à large échelle dans d’autres pays et ont conduit (là encore) à une recommandation de l’OMS à partir de 2012 pour l’ensemble de l’Afrique sahélienne.

Cependant, l’efficacité de toutes ces mesures de prévention ou de traitement dépend de leur acceptation et de leur mise en œuvre par les populations concernées. Cette notion d’adhésion aux soins implique tout autant les soignants et les soignés que les chercheurs, les bailleurs et les autorités sanitaires. Elle n’a été prise en compte que très récemment, là où le « palu » dans sa déclinaison populaire, est assimilé à un mal du quotidien quand il se limite à de la fièvre, ou à une fatalité quand le système immunitaire débordé ne peut plus combattre l’infection. Les obstacles sont encore nombreux, notamment culturels, qui mettent de la distance entre les médicaments et les malades. Le concours d’anthropologues, de géographes et d’économistes de la santé aux recherches des épidémiologistes et des biologistes de plusieurs unités de recherche de l’IRD, a ouvert une voie de progrès. Il a permis d’aborder, de façon conjointe et interdisciplinaire, les modalités du recours au soin ou encore les types de médication privilégiés par les populations dans différents contextes, urbains ou ruraux, de transmission du paludisme. Le but de ces travaux est de proposer aux autorités sanitaires, des évolutions adaptées des systèmes locaux de recours aux soins. La plus récente et prometteuse de ces évolutions est la mise en place de la couverture santé universelle, qui dépasse le seul cadre du paludisme. L’Initiative Santé Solidarité Sahel soutenue par l’Agence Française de Développement l’évalue actuellement avec la contribution de l’IRD, au Mali, au Sénégal, au Tchad et au Niger.

L’IRD dispose également avec l’observatoire de population de Niakhar au Sénégal, créé en 1962, d’une plateforme unique d’observation prospective pluridisciplinaire, qui s’est avérée utile pour éclairer les politiques nationales et internationales en matière de prévention du paludisme. De même, près de 30 années de suivi épidémiologique du paludisme dans les villages de Dielmo et de Ndiop, toujours au Sénégal, ont apporté de très nombreuses connaissances sur la pathologie, l’histoire naturelle de la maladie ou encore la réponse immunitaire.

Comme nous venons de le voir, la lutte contre le paludisme nécessite de combiner plusieurs approches, de lutte contre le vecteur, d’information sur la maladie et sur les mesures à prendre pour l’éviter, de recours à des moyens diagnostiques et thérapeutiques de qualité, en suivant des circuits d’accès aux soins réellement efficaces. L’optimisation de cette lutte intégrée repose sur des programmes de recherche nécessairement interdisciplinaires et menés en collaboration. C’est dans ce souci de structuration de la recherche que l’IRD s’est doté d’outils de partenariat et de renforcement des capacités qui n’ont plus à faire leurs preuves. C’est le cas des jeunes équipes associées à l’IRD, soutenues pendant 3 ans, qui visent à l’émergence d’équipes de recherche au Sud. Les laboratoires mixtes internationaux sont un autre outil de partenariat. Leur évolution attendue au terme de 10 années de soutien est le développement d’une structure opérationnelle, ou l’intégration dans une structure opérationnelle de recherche durable sous la responsabilité du pays partenaire. Le LAMIVECT, laboratoire des maladies à vecteurs en Afrique de l’Ouest est l’un des plus anciens de ces dispositifs avec 9 ans d’existence. Il mutualise sciences biologiques et humaines dans une approche One Health pour mieux comprendre, en partenariat étroit avec des équipes du Burkina Faso et de Côte d’Ivoire, les relations entre vecteurs, hôtes et agents pathogènes dans le but de développer des méthodes de contrôle de plusieurs maladies vectorielles dont le paludisme. Elargissant davantage encore le spectre couvert par ces outils de partenariat, l’IRD a mis en place les programmes structurants interdisciplinaires en partenariat qui charpentent la stratégie scientifique de l’Institut depuis maintenant 2 ans, autour de l’atteinte des objectifs de développement durable, les ODDs. Dans le domaine de la santé, l’ODD phare est le 3e, qui vise à « permettre à tous de vivre en bonne santé » et à « promouvoir le bien-être de tous à tout âge ». Cet ODD est au cœur des préoccupations du programme « Changements globaux et risques infectieux émergents », en connexion étroite avec quelques-uns des 16 autres ODD, au sein d’un nœud d’interactions qui relie santé, climat et environnement.

La recherche sur le paludisme, telle qu’elle a été menée par le passé à l’IRD et telle qu’elle continue de l’être, est emblématique des courants actuels d’émergence de nouveaux fronts de science, interdisciplinaires et partenariaux, qui embrassent la science de la durabilité et visent à la co-construction, entre la communauté scientifique, les partenaires du développement, la société civile et les populations, de solutions pour l’atteinte d’une santé globale.


Cette synthèse rétrospective, présentée lors du symposium « Recherche, développement et bien commun – quelles sciences pour soutenir un monde durable » qui s’est tenu à Paris le 22 février 2019, a été coordonnée par Florence Migot-Nabias, Directrice adjointe du département Santé et Sociétés de l'IRD et co-directrice du laboratoire Mère et enfant en milieu tropical : pathogènes, système de santé et transition épidémiologique (MERIT), avec le soutien de Philippe Deloron, Michel Cot, Yves Martin-Prével et Marie-Lise Sabrié.